Herhaalservice formulier – Huisartsenpraktijk Wiersema – EASTERMAR

Welkom op de website van Apotheekhoudende huisartsenpraktijk Wiersema - It BetterSkip te Eastermar

P.S. Wiersema, apotheekhoudend Huisarts

Telefoon: 0512 471221 Wij zijn de hele dag bereikbaar voor spoed. Bel voor het maken van een afspraak bij voorkeur voor 10.00 uur.

Herhaalmedicatie: Herhaalmedicatie die op werkdagen voor 10.00 uur is aangevraagd, staat na 2 werkdagen tussen 15.00 - 17.00 uur voor u klaar. Heeft u met spoed medicatie nodig? Belt u dan met de praktijk. Klik hier om uw medicatie te herhalen

Huisartsenpraktijk Wiersema
E.M. Beimastrjitte 69 9261 VH EASTERMAR

Herhaalservice formulier

Het ‘oude Herhaalreceptenformulier’ wordt uitsluitend gebruikt voor aanmelden voor de herhaalservice en heet nu: Herhaalservice formulier.

Via onderstaand formulier kunt u zich eenvoudig aanmelden voor de Herhaalservice.
Vul eenmalig de gevraagde gegevens in (alsof u medicatie herhaalt).
Let op: Typ in het vak ‘opmerkingen’ per soort medicijn: hoeveel tabletten/medicijnen u nog precies in huis hebt.

Wij zullen dan voortaan automatisch uw medicatie tijdig herhalen.
U ontvangt elke keer bericht van ons, wanneer de medicijnen weer klaar staan.
Wijzigingen of vakantieperiodes kunt u aan ons doorgeven, dan houden we daar rekening mee.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte
Aantal

Informatie apotheek

Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord